|
Human Error - Menselijke fouten |
|
|
De menselijke factor
Menselijke fouten vallen vaak op omdat
het meestal de actieve factor van een
incident is. De menselijke oorzaak is echter
nooit de enige oorzaak
en het is aan te raden de overige (latente)
oorzaken aan te pakken om herhaling te
voorkomen. Wij mensen maken op elke 200 tot
20.000 handelingen een fout. Het aantal
fouten is te reduceren, maar vroeg of laat
maakt elke mens een fout. Alleen het
escaleren van die fout is te voorkomen door
een goed ingerichte werkwijze met ingebouwde
barrières. Om dit te bereiken is het zaak te weten
in welke situaties een mens een fout kan
maken en wat de ernst van de gevolgen
zouden kunnen zijn. |
Het individu
Voor elk individu zijn motivatie,
betrokkenheid en je verantwoordelijk voelen
de belangrijkste drijfveren om
je werk goed te willen doen. Ondanks dat je
je werk goed wilt doen zijn er diverse
redenen waarom het toch fout kan gaan.Als multitasker
kan de mens meerdere dingen
tegelijk. Bijvoorbeeld een auto besturen in het verkeer.
Elke activiteit heeft een
beetje aandacht nodig om goed te
verlopen. Het overslaan
van momenten van aandacht of het geven van
te weinig aandacht leidt tot het maken van fouten. Kijk maar
eens naar het filmpje links onder
het kopje "Aandacht".
Om te multitasken streven we onbewust
naar het minimaliseren van aandacht. Als we
activiteiten al enkele malen hebben
uitgevoerd wordt het 'routine'. De
activiteit verloopt dan vrijwel geautomatiseerd
en je bent je niet meer bewust van de
uiterst korte aandachts-momenten. Routine
maakt dat een activiteit snel en foutloos
verloopt. Maar... controle momenten
(barrières) worden ook vereenvoudigd. Als
vervolgens de omstandigheden veranderen gaat het
onbewust fout (medicatie herkennen aan de
vorm van de verpakking). Bovenstaande
verschijnsel komt terug bij bedieningsfouten
van machines, instrumenten en computers.
Bij bediening gaat het altijd
fout omdat een interface de
verkeerde indruk wekt, waardoor we de
verkeerde handeling starten (routine). Een
kraan gaat linksom open. De lichtknop zit
naast de deur. Een knop op een webpagina is
om op te klikken. Voorafgaand aan elke
actie win je informatie in (anamnese) en
kies je een bepaalde aanpak (diagnose). Je beoordeelt de situatie meestal
door deze te vergelijken met een reeks aan
bekende scenario's (patroonherkenning).
De mens is een meester in patroonherkenning.
Uit meestal summier beschikbare informatie
kun je (denk je) een patroon herkennen. Het
meest gebruikte of het laatst gebruikte
patroon heeft vaak de voorkeur, ook als er
meerdere interpretaties mogelijk zijn (zie
links onder "Patroonherkenning").
"Jumping to conclusions" leidt niet
alleen tot snelle actie, maar soms ook tot
de verkeerde actie. Een verschijnsel
waardoor het vaak
bij communicatie fout
gaat. |
|
|
 |
|
 |
